Transvenöz ICD cihazları 80’li yılların başında geliştirilip 90’lı yıllardan sonra ardı ardına gelen olumlu randomize klinik çalışma sonuçları sonrasında hastalara sıklıkla implante edilmeye başlandı. İlk dönemde sekonder koruma amacıyla takılan ICD, sonraki dönemlerde MADIT-II ve SCD-HeFT çalışmalarında primer korumada tüm nedenlere ve ventriküler aritmilere bağlı ölümleri azaltıp azaltmadığı değerlendirildi. Bu çalışmalardan çıkan olumlu sonuçların ardından ICD primer koruma olarak daha genç, komorbid durumların daha az eşlik ettiği ve yaşam beklentisi daha yüksek olan hastalara implante edilmeye başlandı. Hastaların ICD ile geçirdiği süre arttıkça ICD lead komplikasyonlarının aslında azımsanmayacak derecede sık görüldüğünü anladık. Bu komplikasyonlar kompleks olmayan bir lead revizyonu operasyonu gerektiren durumlarda, lead endokarditi gibi mortalite ile sonuçlanabilecek vakalara kadar uzanan bir yelpazede yer alıyor.
Leadler ile ilgili komplikasyonları önleme açısından geçtiğimiz yıllarda önemli teknolojik gelişmeler yaşandı. Örneğin kalıcı Pacemaker gerektiren hastalarda lead gerekliliği olmadan implante edilebilen Micra (Medtronik) cihazı bu gelişmelerden sayılabilir. ICD kolunda ise bu gelişme subkutan ICD (S-ICD) olarak karşımıza çıktı. S-ICD ile sensing ve defibrilasyon işlevleri toraks dışına subkutan olarak yerleştirilen lead ile gerçekleştiriliyor. Bu cihazların en önemli limitasyonları ise pacing ve ATP işlevinin olmaması, uygunsuz şok riskinde artış olması ve şok etkinliğinin transvenöz ICD kadar yüksek olmaması olarak sayılabilir.
Ancak yine her zaman olduğu gibi hangi cihazın seçileceği konusunda karar vermek için iyi yürütülmüş bir randomize klinik çalışmaya ihtiyacımız vardı. Bunun için PRAETORIAN çalışmasının sonuçlarını bekliyorduk ve sonuçları HRS 2020 toplantısından açıklandı. Tam metin ile geçtiğimiz günlerde NEJM dergisinde yayımlandı. Peki çalışmadan ne gibi sonuçlar çıkarılabilir? Bunun için kritik değerlendirme (critical appraisal) yapmamız gerekiyor. Önce çalışmadan kısaca bahsedelim:

  1. S-ICD ile transvenöz ICD’nin karşılaştırıldığı prospektif randomize bir çalışma. Çalışmanın ana sponsoru Boston Scientific firması
  2. Çalışmaya dahil edilme kriterleri; primer ya da sekonder koruma amacıyla Sınıf I ya da Sınıf IIa endikasyonu
  3. Çalışmanın dışlanma kriterleri; EKG’de S-ICD sense sorunu çıkarabilecek QRS-T dalga morfolojileri, bradikardi ya da biventriküler pacing ihtiyacı
  4. ICD programlanması mevcut literatür doğrultusunda optimize ve standardize edilmiş
  5. Primer sonlanım noktası olarak cihaz ilişkili komplikasyonları ve uygunsuz şoku içeren komposit sonlanım noktası alınmış. Sekonder sonlanım noktalarında ise tüm nedenlere bağlı ölüm ve uygun şok gibi önemli sonlanım noktaları mevcut.
  6. Non-inferiorite marjini olarak 1.45 alınmış. Hem non-inferiorite hem superiorite değerlendirilmiş. Transvenöz ICD’de çalışma öncesi primer sonlanım noktası 48 aylık takipte %17.2 oranında beklenmiş


Çalışma sonuçlarında gelince:
  1. Toplamda 876 hasta alınmış ve bunlardan 849’u analize dahil edilmiş. Bu hastalar ortalama 49.1 ay takip edilmiş. Hastalar genel olarak 60’lı yaşların başında, çoğu iskemik kalp hastalığı ile takipli ve ICD endikasyonu çoğunda primer koruma amaçlı.


  1. Cross-over ve loss-to-follow up hasta sayısı az. Ancak önemli bir limitasyon olarak screening ile ilgili yeteri kadar bir bilgi verilmiyor (Supplement dahil). Bu da akıllara selection bias olasılığını getiriyor.
  2. Primer sonlanım noktası hem Transvenöz ICD (15.7%) hem de S-ICD (15.1%) grubunda 68 hastada görülüyor (HR0.99; 95% CI, 0.71-1.39; P = 0.01 non-inferiorite için; P = 0.95 superiorite için).
  3. Primer sonlanım noktalarını incelediğimizde cihaz ilişkili komplikasyonlar transvenöz ICD grubunda daha sık görülürken (5.9% vs 9.8%; HR, 0.69; 95% CI, 0.44-1.09), uygunsuz şok S-ICD grubunda daha sık görülüyor (9.7% vs 7.3%; HR, 1.43; 95% CI, 0.89-2.30). Bunlar hakkında yorum yapmak biraz zor çünkü çalışma komposit sonlanımları teker teker değerlendirmede underpowered kalmış.


  1. Sekonder sonlanım noktalarına baktığımızda iki grup arasında tüm nedenlere bağlı ölümlerde herhangi bir fark görülmezken, uygun şok oranı S-ICD grubunda daha sık bulunuyor. (19.2% vs 11.5%; HR, 1.52; 95% CI, 1.08-2.12). Uygun şokun S-ICD grubunda daha fazla görülmesinin nedenleri arasında transvenöz grupta ATP ile ventriküler aritmilerin bir kısmının sonlanması ve “VT detection zone” altında kalan ventriküler aritmilerin S-ICD tarafında T dalga double counting’e bağlı algılanması olarak düşünülebilir.

Ancak benim çalışma ile ilgili en önemli eleştirim, çalışma sonuçlarında ilk şok etkinliğinin yer almaması. Çalışma primer sonlanım noktası olarak “safety” sonlanım noktalarını içeriyor. Ancak kaç hastada ICD şoklarının malign aritmileri etkin şekilde sonlandırdığı ile ilgili bir veriye sahip değiliz. Özellikle S-ICD şoklarının transvenöz ICD şokları kadar etkili olmayabileceği göz önünde bulundurulduğunda bence bu önemli bir sorun. Bu konu ile ilgili Twitter da Dr. Edward Schloss un attığı bir Tweeti alıntılamak istiyorum.


Değinmek istediğim ikinci bir nokta ise bu çalışmada da en son PRAGUE-17 çalışmasında gördüğümüz non-inferiorite çalışmalarındaki primer sonlanım noktalarına paatofizyolojik ve mekanizma olarak birbiri ile ilişkisiz sonlanım noktalarının eklenmesi. Uygunsuz ICD şoku S-ICD de daha fazla bekliyoruz bunun yanında cihaz ilişkili komplikasyonları ise transvenöz ICD de daha sık olması bekleniyor. Bu iki sonlanımı komposit sonlanım noktası olarak aynı kazanın içine koymak yorum yapmamızı güçleştiriyor. Örneğin acaba uygunsuz ICD şok riskini, daha az lead ilişkili komplikasyon riskine tercih edebilir miyiz? Benim kanaatim bu çalışmanın sonucunda bu sorunun cevabını veremiyoruz.
Muhtemelen önümüzdeki yıllarda PRAETORIAN çalışması ile ilgili hem maliyet etkinliği hem de yukarıda değindiğim ilk şok etkinliği ile ilgili daha fazla veriye ulaşabileceğimiz analizler gelecektir.