İskemik Olmayan Kardiyomiyopati Hastalarında Primer Koruma Amaçlı ICD İmplantasyonu: Geri Adım Atma Zamanı Geldi Mi?

İskemik Olmayan Kardiyomiyopati Hastalarında Primer Koruma Amaçlı ICD İmplantasyonu: Geri Adım Atma Zamanı Geldi Mi? Kalp yetmezliği kardiyoloji alanında tedavide en çok zorlanılan hastalıkların başında yer alır. Bu durumun nedenleri arasında hastalığın ilerleyici olmasını, birçok komorbid durumun eşlik etmesini ve ilerleyici kalp yetmezliğinin yanında aritmik ölümlerin de sık görülmesini sayabiliriz. Doksanlı yıllardan itibaren kalp yetmezliği medikal tedavisinde çok önemli gelişmeler yaşandı. Beta blokörler, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, aldosteron reseptör blokörleri, ARNI ve SGLT inhibitörleri hastaların yaşam sürelerini önemli ölçüde arttırdılar. Ani gelişen ventriküler aritmiler kalp yetmezliği hastalarındaki aritmik ölümün başlıca nedeni olarak sayılmaktadır. Implante edilebilen kardiyak defibrilatörlerin (ICD) teknolojisindeki gelişmeler ışığında ve MADIT, MADIT-II, MUSTT ve SCD-HeFT gibi kapsamlı çalışmaların sonucunda ortaya çıkan kılavuz önerileriyle her yıl binlerce ICD, kalp yetmezliği hastalarına implante edilmeye başlandı. Peki her kalp yetmezliği hastası primer koruma amacıyla implante edilen ICD’den aynı faydayı görüyor mu? Özellikle iskemik olmayan kalp yetmezliği (NICM) hastalarının dahil edildiği randomize klinik çalışmalarının sonuçları bu hastalarda ICD’nin mortaliteyi azaltmadığına işaret ediyor. Geçtiğimiz hafta SCD-HeFT çalışmasının 10 yıllık takip sonuçları JACC da yayımlandı. Çalışma sonuçları uzun dönemde kalp yetmezliği bulunan hastaların hangi grubu ICD tedavisinden en fazla yarar sağlar konusundaki bilgilerimizi biraz daha netleştiriyor. SCD-HeFT çalışmasında düşük ejeksiyon fraksiyonlu (LVEF <35%) kalp yetmezliği tanılı NYHA II-III semptomlara sahip hastalar 3 kola randomize edilmişlerdi: 1) ICD, 2) Amiodarone ve 3) Plasebo. Çalışmanın 5 yıllık takip sonuçları 2005 yılında NEJM dergisinde yayımlanmıştı ve ICD takılan hastalarda mortalitenin %23 oranında azaldığı gösterilmişti (Figür 1). Çalışma grubunu hem iskemik hem de iskemik olmayan kalp yetmezliği hastaları oluşturuyordu ve ICD’nin mortaliteyi azaltıcı etkisi kalp yetmezliği etiyolojisinde bağımsızdı (Figür 2). Bunun yanında semptom olarak NYHA III hastaları ICD’den fayda görmezken, NYHA II hastalarında ICD’nin mortalite yararı belirgindi (Figür 2).

Figür 1

10 yıllık takip sonuçlarında ise işler biraz değişti. ICD takılan grupta takılmayan gruba göre (amiodaron ya da plasebo verilen) mortalitenin %13 azaldığı görüldü (HR:0.87; 95% CI, 0.76 - 0.98; P = .028) (Figür 3). Ancak ICD’nin bu yararından yalnızca iskemik kalp yetmezliği hastaları faydalandı (HR: 0.81; 95% CI, 0.69–0.95; P = .009). NICM hastalarında ise ICD’nin mortalite yararının 6. Yıldan sonra ortadan kaybolduğu görüldü (HR: 0.97; 95% CI, 0.79–1.20; P = .802). Beşinci yıldaki sonuçlara benzer olarak ICD NYHA II semptomlarına sahip hastalarda fayda gösterirken, NYHA III hastalarda faydalı bulunmadı. Böylece bu çalışma da ICD’nin NICM hastalarında yararlı olmadığı ile sonuçlanan randomize kontrollü çalışmaların bulunduğu rafa yerleşti. Daha önce DANISH ve DEFINITE çalışmalarında da benzer sonuçlar elde edilmişti. Peki iskemik kalp yetmezliğinde yarar kanıtı belirgin iken son dönemde NICM hastalarında neden bu sonuçlarla karşılaşmış olabiliriz? Bunun birkaç olası nedeni mevcut:
1) Günümüzdeki medikal tedavi ile bu hastaların prognozunun eski dönemde göre oldukça iyileştiğini söyleyebiliriz. Örneğin DEFINITE çalışmasında kontrol grubundaki mortalite, çalışma öncesinde %50 hesaplanmışken takipte bu oran %35 olarak görülmüştü. DEFINITE çalışmasının sonuçlarının 2004 yılında açıklandığını belirtmek isterim. İleriki yıllarda kalp yetmezliği tedavisinde oldukça önemli gelişmeler yaşandığı göz önünde bulundurulduğunda bu oranın daha da azalmış olması kuvvetle muhtemel.
2) Bu çalışmalarda hastaların bir kısmına CRT implantasyonu yapıldığını biliyoruz. NICM hastalarının CRT ye daha iyi yanıt verdiğini göz önünde bulundurduğumuzda, bir çok hastada aritmik riskin azaldığını düşünebiliriz.
3) Bir başka olası neden NICM hastalarında mortalitenin aritmik nedenlerden daha ziyade kalp yetmezliği progresyonuna bağlı olduğu düşünülebilir.